מאת ד״ר גיא רופא

מאת: ד״ר גיא רופא — הפרופיל הרשמי

התשובה הקצרה: המאפיין הגופני שאליו מתייחסת הכותרת הוא הצטברות שומן באזור הבטן, כפי שהיא מוערכת באמצעות היקף המותניים או היחס בין היקף המותניים להיקף הירכיים. עם זאת, אף אחד מהמדדים האלה אינו “קובע” לבדו אם אדם יעבור התקף לב. המחקר מצא קשר סטטיסטי בין השמנה בטנית לבין סיכון מוגבר למגוון מחלות לב וכלי דם, גם אצל אנשים שמדד מסת הגוף שלהם — BMI — נמצא בטווח התקין. המשמעות המעשית היא שלא כדאי להסתמך על BMI בלבד, אלא לראות בו חלק מהערכת סיכון רחבה יותר.

הכותרת שפורסמה בכתבה “מחקר חדש גילה: זה המאפיין הגופני שקובע סיכון להתקף לב” מבוססת על מחקר עוקבה רחב שפורסם ב־*Journal of the American College of Cardiology*. הכתבה התקשורתית היא נקודת המוצא לדיון, אך אינה משמשת מקור רפואי למסקנות המאמר שלפניכם. כדי להבין מה באמת נמצא, חשוב לעבור מהכותרת הנחרצת אל שאלת המחקר, הנתונים והמגבלות.

מה בדק המחקר החדש?

המחקר המקורי, שכותרתו *Risk Reclassification Beyond BMI by Waist Circumference and Waist-to-Hip Ratio Across Nine Cardiovascular Outcomes*, בחן אם מדדים של השמנה בטנית יכולים לשפר את הערכת הסיכון הקרדיווסקולרי מעבר למידע שמספק BMI. את המאמר ניתן לאתר באמצעות ה־DOI הישיר של המחקר שפורסם ב־JACC.

החוקרים איחדו נתונים ממחקרי עוקבה גדולים ועקבו אחר יותר מ־250 אלף משתתפים במשך תקופה ממושכת, שבממוצע התקרבה ל־20 שנה. בתחילת המעקב נמדדו BMI ולפחות אחד משני מדדים נוספים:

- היקף מותניים — מדידה של רוחב אזור הבטן באמצעות סרט מדידה. - יחס מותניים־ירכיים — היקף המותניים חלקי היקף הירכיים.

לאחר מכן נבדק הקשר בין שילובים שונים של BMI והשמנה בטנית לבין תשעה תוצאים, ובהם אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, אי־ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, מחלת לב כלילית, תמותה ממחלות לב וכלי דם ותמותה מכל סיבה.

הממצא המרכזי היה שאצל חלק מהאנשים שהוגדרו כבעלי משקל תקין או עודף משקל לפי BMI, היקף מותניים גבוה או יחס מותניים־ירכיים גבוה היו קשורים לסיכון מוגבר למרבית התוצאות שנבדקו. לפי נתוני המחקר, העלייה היחסית בסיכון השתנתה בין הקבוצות והתוצאים והגיעה בחלק מההשוואות לכ־15% עד 50%.

זהו ממצא חשוב, אך ניסוח שלפיו היקף המותניים “קובע” את הסיכון להתקף לב חורג ממה שהמחקר מסוגל להוכיח. מדובר במחקר תצפיתי המזהה קשרים באוכלוסייה, ולא בבדיקה המספקת תחזית ודאית לאדם מסוים.

מדוע BMI אינו מספר את כל הסיפור?

BMI מחושב באמצעות חלוקת משקל הגוף בקילוגרמים בריבוע הגובה במטרים. זהו כלי פשוט, זול וזמין, ולכן הוא נמצא בשימוש נרחב במחקר, בבריאות הציבור ובעבודה קלינית. הוא מסייע לסווג מבוגרים לקבוצות משקל מקובלות ולעקוב אחר שינויים במשקל ביחס לגובה.

אלא שהפשטות הזאת כרוכה במגבלות. BMI אינו מבדיל בין שומן לשריר, אינו מודד את אחוז השומן בגוף ואינו מראה היכן השומן מצטבר. אדם בעל מסת שריר גבוהה עשוי לקבל ערך BMI גבוה אף שכמות השומן בגופו אינה חריגה. מנגד, אדם עם BMI תקין עשוי להיות בעל מסת שריר נמוכה והצטברות שומן משמעותית באזור הבטן.

פיזור השומן חשוב משום ששומן תת־עורי, הנמצא מתחת לעור, אינו זהה מבחינה ביולוגית לשומן ויסצרלי, המצטבר בחלל הבטן וסביב איברים פנימיים. הצטברות עודפת של שומן ויסצרלי קשורה לעמידות לאינסולין, להפרעות ברמות הגלוקוז והשומנים בדם, ליתר לחץ דם ולתהליכים דלקתיים — גורמים שעשויים להשתתף בהתפתחות מחלות לב וכלי דם.

היקף המותניים ויחס מותניים־ירכיים אינם מודדים ישירות את השומן הוויסצרלי, אך הם יכולים לשמש סמנים עקיפים ופשוטים להשמנה מרכזית. משום כך, המחקר אינו מבטל את BMI אלא מדגים ששילוב בין מדדים עשוי לספק תמונה טובה יותר מאשר הסתמכות על מספר יחיד.

גם הנחיות NICE לזיהוי ולהערכת השמנה מרכזית ממליצות שלא לפרש BMI במנותק ממבנה הגוף ומהצטברות השומן באזור הבטן. ההנחיות מציעות להשתמש, במבוגרים מתאימים עם BMI נמוך מ־35, גם ביחס שבין היקף המותניים לגובה.

מה הנתונים מראים — ומה הם אינם מוכיחים?

כדי לקרוא את המחקר נכון, יש להפריד בין עובדה מחקרית, פרשנות סבירה ומסקנה שלא הוכחה.

העובדה המחקרית: בקרב אנשים בעלי BMI תקין או עודף משקל, מדדים גבוהים של השמנה בטנית היו קשורים לסיכון יחסי גבוה יותר למרבית התוצאות הקרדיווסקולריות שנבדקו.

הפרשנות הסבירה: שימוש ב־BMI בלבד עלול לסווג חלק מהאנשים כבעלי סיכון נמוך יחסית, אף שיש להם הצטברות שומן בטני וגורמי סיכון מטבוליים. הוספת מדידת מותניים עשויה לסייע בזיהוי פער כזה.

מה שלא הוכח: המחקר אינו מוכיח שהיקף מותניים גדול הוא לבדו הסיבה הישירה להתקף לב. הוא גם אינו מוכיח שהקטנת היקף המותניים, בלי קשר לשינויים בתזונה, בפעילות הגופנית, בלחץ הדם, בעישון או במדדים מטבוליים, תמנע אירוע לבבי.

ההבחנה הזאת חיונית. במחקר תצפיתי החוקרים אינם מקצים את המשתתפים באקראי לקבוצות בעלות פיזור שומן שונה. לכן ייתכן שחלק מהקשר מוסבר בגורמים נוספים הקשורים הן להשמנה בטנית והן לסיכון למחלות לב: הרגלי תזונה, פעילות גופנית, כושר לב־ריאה, עישון, שינה, מצב חברתי־כלכלי, תרופות, מסת שריר ונטייה גנטית.

נוסף על כך, עלייה יחסית בסיכון אינה זהה לסיכון מוחלט. אם הסיכון הבסיסי של אדם לאירוע מסוים נמוך, גם עלייה יחסית משמעותית עשויה להתבטא בתוספת מוחלטת קטנה. לעומת זאת, אצל אדם מבוגר עם סוכרת, יתר לחץ דם, עישון ומחלת כליות, אותה עלייה יחסית עשויה להיות בעלת משמעות קלינית שונה לחלוטין. לכן אי אפשר לתרגם את הכותרת לתחזית אישית בלי להכיר את מכלול הנתונים.

כיצד מעריכים השמנה בטנית בצורה שימושית?

היקף מותניים נמדד באמצעות סרט מדידה שאינו נמתח. המדידה צריכה להתבצע בעמידה, כאשר הסרט אופקי, צמוד לגוף אך אינו לוחץ על העור, ובסיום נשיפה רגילה. קיימים הבדלים בין פרוטוקולים בנוגע לנקודה האנטומית המדויקת שבה יש להניח את הסרט. לכן, כשעוקבים אחר שינוי לאורך זמן, חשוב להשתמש בכל פעם באותה שיטת מדידה.

יחס מותניים־ירכיים מחושב באמצעות חלוקת היקף המותניים בהיקף הירכיים. המחקר החדש התמקד גם במדד זה, אך בשימוש יום־יומי יחס מותניים־גובה עשוי להיות פשוט יותר: מחלקים את היקף המותניים בגובה, כאשר שתי המדידות נרשמות באותן יחידות.

בהנחיות NICE, יחס מותניים־גובה של 0.4 עד 0.49 מוגדר כטווח של השמנה מרכזית תקינה; יחס של 0.5 עד 0.59 מצביע על השמנה מרכזית מוגברת ועל סיכון בריאותי מוגבר; ויחס של 0.6 ומעלה מצביע על רמה גבוהה יותר של השמנה מרכזית ושל סיכון. המסר הפשוט הנגזר מכך הוא לנסות לשמור על היקף מותניים הקטן ממחצית הגובה.

עם זאת, אין לראות בערכי הסף קו חד המפריד בין “בריא” ל“חולה”. הסיכון הביולוגי משתנה בהדרגה, וטכניקת המדידה, גיל, מין, מוצא, מסת שריר ומבנה גוף יכולים להשפיע על הפרשנות. המסמך הרשמי של ארגון הבריאות העולמי בנושא היקף מותניים ויחס מותניים־ירכיים מדגיש שמדדי השמנה בטנית עשויים להוסיף מידע מעבר ל־BMI, אך גם מצביע על הצורך להתחשב בהבדלים בין אוכלוסיות ובמגבלות של ערכי סף אחידים.

מגבלות המחקר והסכנה שבמסר פשטני

למחקר יתרונות ברורים: מדגם גדול מאוד, שילוב של כמה עוקבות, תקופת מעקב ארוכה ובדיקה של מגוון תוצאות קרדיווסקולריות. מאפיינים אלה מחזקים את היכולת לזהות קשרים עקביים באוכלוסייה.

לצד זאת, קיימות כמה מגבלות מרכזיות. ראשית, כאמור, אופיו התצפיתי אינו מאפשר לקבוע סיבתיות. שנית, לחוקרים לא היה מידע מלא על חלק מהגורמים שעשויים להשפיע על הסיכון, ובהם תזונה, פעילות גופנית ונטייה גנטית להשמנה.

שלישית, מדדי המותניים נמדדו פעם אחת בלבד. במהלך מעקב של כשני עשורים יכולים להתרחש שינויים גדולים במשקל, במסת השריר, בפיזור השומן, ברמות הפעילות ובמצב הבריאותי. מדידה בנקודת הפתיחה אינה בהכרח מייצגת את הגוף לאורך כל התקופה.

רביעית, המחקר בחן כמה מדדי חשיפה ותשעה תוצאים שונים. ריבוי ההשוואות מספק תמונה רחבה, אך מחייב לעיין בכל תוצאה בנפרד, לרבות גודל האפקט, רווחי הסמך וההתאמות הסטטיסטיות. אין לצמצם את כל הממצאים למשפט שלפיו מאפיין גופני אחד “קובע” אם יתרחש התקף לב.

מה המשמעות המעשית לבריאות הלב?

המסקנה אינה שצריך להשליך את המשקל הביתי או להתעלם מ־BMI. המסקנה המדויקת יותר היא ששום מדד גוף יחיד אינו מסכם את הסיכון הקרדיווסקולרי.

BMI מספק מידע על משקל ביחס לגובה. היקף המותניים מוסיף מידע על השמנה מרכזית. לחץ דם, פרופיל שומנים, גלוקוז או HbA1c, עישון, פעילות גופנית, שינה, גיל, מחלות רקע והיסטוריה משפחתית מוסיפים שכבות נוספות. הערכת הסיכון נוצרת מהשילוב ביניהן.

גם BMI תקין אינו מעניק חסינות מפני מחלות לב, כשם שהיקף מותניים גבוה אינו גזר דין. מדידת מותניים יכולה לשמש אות לבחינה רחבה יותר של הבריאות המטבולית — לא סיבה לבהלה ולא כלי לאבחון עצמי של מחלת לב.

הפחתת הסיכון אינה מתמקדת רק בשינוי חיצוני בצורת הגוף. המטרות החשובות הן שיפור איכות התזונה, פעילות גופנית סדירה המשלבת אימון אירובי וחיזוק שרירים, הימנעות מעישון, שינה מספקת ואיזון גורמי סיכון מוכרים. אצל אנשים עם עודף משקל או השמנה, ירידה הדרגתית במשקל עשויה לשפר כמה מהמדדים האלה, אך ההתקדמות אינה צריכה להימדד רק במספר שעל המשקל.

סיכום

המחקר החדש מחזק מסר רפואי מוכר: המקום שבו השומן מצטבר עשוי להיות חשוב, ולא רק משקל הגוף הכולל. היקף מותניים ויחס מותניים־ירכיים יכולים לזהות השמנה בטנית גם אצל אנשים ש־BMI שלהם נמצא בטווח התקין, ולהוסיף מידע להערכת הסיכון למחלות לב וכלי דם.

עם זאת, המחקר אינו מוכיח שמאפיין גופני אחד קובע מי יעבור התקף לב. הוא מצביע על קשר סטטיסטי ברמת האוכלוסייה, אינו מוכיח סיבתיות ואינו מחליף הערכה הכוללת לחץ דם, סוכר, שומנים בדם, עישון, פעילות גופנית, גיל, מחלות רקע והיסטוריה משפחתית.

המסר המאוזן אינו “BMI לא חשוב” וגם לא “היקף המותניים מנבא את העתיד”. המסר הוא ששילוב מדדים פשוטים, לצד גורמי הסיכון הרפואיים המקובלים, עשוי לספק תמונה מלאה יותר מאשר הסתמכות על BMI בלבד.

> הבהרה רפואית: המאמר מספק מידע כללי ואינו מיועד לאבחון, לטיפול או לקבלת החלטה רפואית אישית. כל טענה רפואית בטיוטה מחייבת ביקורת אנושית ובדיקת רופא מוסמך לפני פרסום.

> על המחבר > ד״ר גיא רופא הוא יוצר תוכן רפואי ומחבר ספרים. בהתאם לסטטוס הנוכחי המאושר, הוא אינו עוסק כיום ברפואה, אינו מקבל מטופלות ואינו מציע קביעת תורים. > למידע נוסף: https://guyrofe.com

מקורות

1. Dardari ZA, et al. *Risk Reclassification Beyond BMI by Waist Circumference and Waist-to-Hip Ratio Across Nine Cardiovascular Outcomes: Results From the Cross-Cohort Collaboration*. Journal of the American College of Cardiology. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.05.050

2. National Institute for Health and Care Excellence. *Identifying and assessing overweight, obesity and central adiposity — NICE Guideline NG246*. https://www.nice.org.uk/guidance/ng246/chapter/Identifying-and-assessing-overweight-obesity-and-central-adiposity

3. World Health Organization. *Waist Circumference and Waist–Hip Ratio: Report of a WHO Expert Consultation*. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/44583/9789241501491_eng.pdf?sequence=1

4. Ross R, et al. *Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity*. Nature Reviews Endocrinology. DOI: https://doi.org/10.1038/s41574-019-0310-7