מאת ד״ר גיא רופא

דלקת מוח אוטואימונית עלולה להיראות כהפרעה פסיכיאטרית מפני שהתגובה החיסונית משבשת רשתות מוחיות האחראיות על חשיבה, התנהגות, זיכרון, שפה, תנועה ותפיסת המציאות. כתוצאה מכך, המחלה עשויה להתחיל בפסיכוזה, חרדה חריגה, אי־שקט, שינויי אישיות, בלבול או קטטוניה — עוד לפני שמופיעים פרכוסים, הפרעות תנועה או סימנים נוירולוגיים ברורים.

האבחון אינו מבוסס על בדיקה יחידה. הוא מחייב שילוב של קצב התפתחות התסמינים, בדיקה נוירולוגית ופסיכיאטרית, MRI של המוח, רישום EEG, בדיקת נוזל השדרה ובדיקות לנוגדנים עצביים. במקביל יש לשלול זיהומים, הפרעות מטבוליות, חשיפה לחומרים, תגובות לתרופות ומחלות אחרות היכולות ליצור תמונה דומה.

חשוב להדגיש: דלקת מוח אוטואימונית אינה ההסבר השכיח לכל פסיכוזה או שינוי נפשי חד, ורוב ההפרעות הפסיכיאטריות אינן נובעות ממנה. עם זאת, כאשר התסמינים מתפתחים במהירות ומלווים בסימנים נוירולוגיים או גופניים חריגים, יש מקום לבירור רפואי רחב ולא להנחה מוקדמת שמדובר בהפרעה פסיכיאטרית ראשונית בלבד.

מהי דלקת מוח אוטואימונית?

דלקת מוח אוטואימונית היא קבוצה של מחלות שבהן מערכת החיסון פועלת באופן בלתי תקין נגד מרכיבים במערכת העצבים. בחלק מן המקרים נוצרים נוגדנים המכוונים לקולטנים או לחלבונים המצויים על פני תאי העצב ובחיבורים שביניהם. במקרים אחרים התהליך החיסוני מורכב יותר, ולעיתים לא מזוהה נוגדן מוכר אף שהתמונה הקלינית והבדיקות תומכות בדלקת מוחית.

אחת הצורות הידועות היא דלקת מוח הקשורה לנוגדנים נגד קולטן NMDA. קולטן זה משתתף בתקשורת בין תאי עצב ובתהליכים הקשורים ללמידה, לזיכרון ולוויסות הפעילות המוחית. שיבוש בתפקודו עלול ליצור שילוב של תסמינים פסיכיאטריים, קוגניטיביים, מוטוריים ואוטונומיים. קיימות תסמונות נוספות הקשורות, בין השאר, לנוגדנים נגד LGI1,‏ CASPR2 וקולטני GABA.

על פי הגישה הקלינית לאבחון דלקת מוח אוטואימונית, המחלה עשויה להופיע ללא חום, ללא ירידה בולטת בהכרה ואף כאשר בדיקת MRI ראשונית או בדיקות שגרתיות של נוזל השדרה אינן מראות ממצא חד־משמעי. לכן תוצאה תקינה בבדיקה אחת אינה מספיקה תמיד כדי לשלול את המחלה.

בחלק מתת־הסוגים קיים קשר לגידול, המכונה קשר פאראנאופלסטי. אין פירוש הדבר שבכל אדם עם דלקת מוח אוטואימונית יימצא גידול. ההחלטה על בירור מתאים תלויה בסוג הנוגדן, בגיל, במין, במאפייני התסמונת ובנתונים רפואיים נוספים.

מדוע המחלה עלולה להיראות כהפרעה פסיכיאטרית?

ההפרדה המקובלת בין תסמין “נוירולוגי” לתסמין “פסיכיאטרי” אינה תמיד משקפת את אופן פעולת המוח. רגשות, מחשבות, שפה, זיכרון, התנהגות ותנועה נוצרים באמצעות רשתות עצביות משולבות. כאשר תהליך חיסוני משבש את התקשורת ברשתות אלה, הביטוי הראשון עשוי להיות שינוי בהתנהגות או בתפיסת המציאות, ולא חולשה, שיתוק או סימן נוירולוגי ממוקד.

בשלבים הראשונים עלולים להופיע חשדנות, הזיות, מחשבות שווא, תנודות חדות במצב הרוח, חרדה בלתי אופיינית, נדודי שינה, אי־שקט משמעותי, בלבול, התנהגות לא מאורגנת או נסיגה תפקודית מהירה. אצל חלק מהחולים מתפתחים צמצום בדיבור, חזרה על מילים, דיבור לא ברור או אילמות.

קטטוניה עשויה אף היא להיות חלק מהתמונה. מדובר בתסמונת הכוללת הפרעה ניכרת בתנועה, בתגובה לסביבה וביכולת ליזום פעולה. היא עשויה להתבטא בחוסר תנועה ובחוסר תגובה, אך גם באי־שקט קיצוני, בתנועות חוזרות, בתנוחות גוף חריגות או בהתנגדות לפעולות פשוטות.

בדלקת מוח נגד קולטן NMDA, ההסתמנות הפסיכיאטרית עשויה להקדים את הסימנים הנוירולוגיים. בהמשך יכולים להצטרף פרכוסים, ירידה ברמת ההכרה, תנועות בלתי רצוניות, הפרעה בנשימה ותנודות בדופק, בלחץ הדם או בחום הגוף. סקירה מדעית על הביטויים הפסיכיאטריים של דלקת מוח נגד קולטן NMDA מתארת את החפיפה האפשרית בין המחלה לבין מצבי פסיכוזה ואת תפקידם של שירותי בריאות הנפש בזיהוי סימנים שאינם אופייניים להפרעה פסיכיאטרית ראשונית.

פסיכוזה כשלעצמה אינה מוכיחה שקיימת דלקת מוח. החשד מתחזק כאשר השינוי הופיע בתוך ימים או שבועות, כאשר קיימת הידרדרות קוגניטיבית מהירה, או כאשר לתסמינים הנפשיים מצטרפים פרכוסים, הפרעת תנועה, בלבול ניכר או אי־יציבות גופנית.

אילו סימני אזהרה מצדיקים בירור נוירולוגי?

אחד הרמזים החשובים ביותר הוא קצב ההתפתחות. דלקת מוח אוטואימונית נוטה להתפתח באופן חד או תת־חריף, לרוב במהלך ימים עד שבועות ולעיתים בתוך פחות משלושה חודשים. שינוי קיצוני ומהיר בהתנהגות, בזיכרון או בתפקוד של אדם שהיה יציב קודם לכן מצדיק בחינה רחבה של הסיבות האפשריות.

סימני אזהרה מרכזיים כוללים:

- פרכוס חדש ללא היסטוריה מתאימה של אפילפסיה. - ירידה או תנודות חריגות ברמת ההכרה. - אובדן זיכרון מהיר, בלבול או קושי להתמצא. - הפרעה חדשה בדיבור, אילמות או צמצום קיצוני בדיבור. - תנועות בלתי רצוניות, רעד, נוקשות או תנוחות גוף חריגות. - קטטוניה או אי־שקט קיצוני שאינם מוסברים היטב. - שינויים משמעותיים בדופק, בלחץ הדם, בחום הגוף או בנשימה. - כאב ראש, חום או מחלה דמוית שפעת שקדמו לשינוי הנפשי. - החמרה גופנית חריגה לאחר התחלת תרופה אנטי־פסיכוטית. - שילוב מהיר של פסיכוזה, הפרעת זיכרון, פרכוסים והפרעות תנועה.

מחקר על סימני אזהרה לדלקת מוח אוטואימונית בקרב מטופלים עם תסמינים פסיכיאטריים הדגיש את חשיבותם של פרכוסים, ממצאים דלקתיים בנוזל השדרה, חריגות ב־MRI או ב־EEG ותמונה החשודה לתסמונת ממאירה הקשורה לתרופות אנטי־פסיכוטיות.

אין להפוך כל אחד מן הסימנים הללו להוכחה בפני עצמה. חרדה, לדוגמה, יכולה לגרום לדופק מהיר, ותרופות מסוימות עשויות לגרום לישנוניות, לרעד או לנוקשות. המשמעות האבחנתית נוצרת מתוך הצירוף הכולל: מהירות השינוי, רצף התסמינים, הבדיקה הגופנית ותוצאות הבירור.

כאשר מופיעים פרכוס ראשון, ירידה בהכרה, קושי בנשימה, בלבול קשה או אי־יציבות של מערכות הגוף, מדובר במצב המחייב הערכה רפואית דחופה. מטרת ההערכה אינה רק לזהות מחלה אוטואימונית, אלא גם לשלול זיהום מוחי ומצבים מסכני חיים אחרים.

כיצד מתבצע האבחון?

אין בדיקה אחת המאשרת או שוללת את כל צורות המחלה. לפי הקריטריונים הקליניים המקובלים לדלקת מוח אוטואימונית אפשרית, החשד עולה כאשר בתוך פחות משלושה חודשים מתפתחים הפרעת זיכרון, שינוי במצב ההכרה או תסמינים פסיכיאטריים, ולצדם ממצא תומך כגון פרכוס חדש, סימן נוירולוגי ממוקד, ריבוי תאים בנוזל השדרה או ממצא מתאים ב־MRI — לאחר שנבחנו הסברים חלופיים.

תשאול רפואי ומידע מהסביבה: נבדקים מועד תחילת התסמינים, קצב ההחמרה, מחלה זיהומית קודמת, תרופות, שימוש בחומרים, מחלות אוטואימוניות ותסמינים נוירולוגיים. מידע מבני משפחה או מאנשים המכירים היטב את המטופל חשוב במיוחד כאשר קיימים בלבול, פגיעה בזיכרון או חוסר תובנה.

בדיקה נוירולוגית ופסיכיאטרית: הבדיקה בוחנת הכרה, קשב, זיכרון, שפה, חשיבה, התנהגות, כוח, תחושה, החזרים, תנועות בלתי רצוניות וסימנים לפגיעה במערכות האוטונומיות. בדיקה משולבת עשויה לגלות ממצאים שאינם מתיישבים עם אבחנה פסיכיאטרית בלבד.

MRI של המוח: הבדיקה יכולה להראות שינויים דלקתיים, בין השאר באזורים הטמפורליים המדיאליים. עם זאת, MRI תקין אינו שולל דלקת מוח אוטואימונית, במיוחד בשלבים מוקדמים או בתסמונות מסוימות.

EEG: רישום הפעילות החשמלית של המוח עשוי לזהות האטה מפושטת, פעילות אפילפטית או פרכוסים ללא ביטוי מוטורי ברור. בדלקת מוח נגד קולטן NMDA תואר דפוס המכונה extreme delta brush, אך הוא אינו מופיע בכל החולים ואינו משמש לבדו בסיס לאבחנה.

ניקור מותני: בבדיקת נוזל השדרה בוחנים את מספר התאים, רמת החלבון, מדדים לייצור נוגדנים בתוך מערכת העצבים, פסים אוליגוקלונליים, גורמים זיהומיים ונוגדנים עצביים. בירור זיהומי חשוב במיוחד, משום שדלקת מוח נגיפית — לרבות דלקת הנגרמת מנגיף ההרפס — יכולה ליצור תמונה דומה ולדרוש טיפול דחוף שונה.

בדיקות נוגדנים: לעיתים יש צורך לבדוק נוגדנים הן בדם והן בנוזל השדרה. הרגישות והמשמעות של כל דגימה משתנות לפי סוג הנוגדן. בדלקת מוח נגד קולטן NMDA, לבדיקת נוזל השדרה חשיבות מיוחדת. תוצאה חיובית בדם בלבד אינה תמיד מספיקה אם היא אינה מתאימה למהלך הקליני וליתר הממצאים.

המלצות מומחים לאבחון ולניהול הראשוני של דלקת מוח אוטואימונית תומכות בשילוב בין הדמיה, EEG, ניקור מותני, בדיקות נוגדנים בדם ובנוזל השדרה ובירור מותאם לגידול כאשר מאפייני המקרה מצדיקים זאת.

מדוע חשוב להימנע מאבחון חסר ומאבחון יתר?

אבחון חסר עלול לעכב טיפול בתהליך מוחי מתקדם. מנגד, אבחון יתר עלול לחשוף אדם לטיפולים מדכאי חיסון שאינם נחוצים, לתופעות לוואי ולדחייה בזיהוי ההסבר האמיתי לתסמינים. לכן אין להסיק שקיימת דלקת מוח אוטואימונית רק מפני שהופיעה פסיכוזה חריגה או משום שבדיקת דם זיהתה נוגדן כלשהו.

נוגדנים מסוימים עשויים להופיע ברמה נמוכה, להיות בלתי ספציפיים או לא להתאים לתסמונת הקלינית. יש לפרש כל תוצאה לפי סוג הנוגדן, שיטת המעבדה, סוג הדגימה, עוצמת התוצאה והתאמתה לממצאים האחרים. מחקר על אבחון שגוי של דלקת מוח אוטואימונית במבוגרים מצא כי פרשנות יתר של בדיקות נוגדנים בדם ואי־עמידה בקריטריונים הקליניים היו גורמים חשובים לאבחנות שגויות.

גם בדיקות תקינות אינן מכריעות לבדן. מחקר שבחן נוזל שדרה תקין לכאורה בדלקת מוח אוטואימונית הראה כי היעדר ריבוי תאים או עלייה בחלבון אינו שולל תמיד את המחלה. לכן יש לפרש את תוצאות הניקור כחלק ממכלול הכולל את מהלך המחלה, הבדיקה, MRI,‏ EEG ובדיקות הנוגדנים.

ההבחנה בין דלקת מוח אוטואימונית לבין הפרעה פסיכיאטרית ראשונית אינה תחרות בין שתי אבחנות. לעיתים נדרש בירור מקביל ושיתוף פעולה בין נוירולוגיה, פסיכיאטריה, מחלות זיהומיות, אימונולוגיה, רדיולוגיה וטיפול נמרץ. המטרה היא להגיע להסבר המדויק ביותר בלי להתעלם ממחלה גופנית ובלי לייחס משמעות מופרזת לממצא מעבדתי בודד.

סיכום

דלקת מוח אוטואימונית יכולה להתחיל בתסמינים הנראים פסיכיאטריים מפני שהיא משבשת ישירות רשתות מוחיות הקשורות להתנהגות, לזיכרון, לשפה ולתפיסת המציאות. הופעה מהירה של פסיכוזה, קטטוניה או שינוי אישיות, במיוחד לצד פרכוסים, ירידה בהכרה, הפרעת זיכרון, תנועות חריגות או אי־יציבות גופנית, מחייבת לשקול גם הסבר נוירולוגי.

האבחון מבוסס על התמונה הכוללת: קצב ההתפתחות, בדיקה קלינית, MRI,‏ EEG, בדיקות דם, ניקור מותני ובדיקות נוגדנים. בהתאם לגישה הקלינית לאבחון דלקת מוח אוטואימונית, יש לבחון חלופות סבירות ולא להסתמך על בדיקה יחידה. איזון זה מסייע לצמצם הן עיכוב בזיהוי מחלה אמיתית והן אבחון יתר.

המידע במאמר הוא מידע רפואי כללי בלבד ואינו מחליף הערכה רפואית פרטנית. כל טענה רפואית ותוכן המיועד לפרסום מחייבים ביקורת אנושית ובדיקת רופא לפני הפרסום.

מקורות

- גישה קלינית לאבחון דלקת מוח אוטואימונית - סקירה מדעית על הביטויים הפסיכיאטריים של דלקת מוח נגד קולטן NMDA - סימני אזהרה לדלקת מוח אוטואימונית בקרב מטופלים עם תסמינים פסיכיאטריים - המלצות מומחים לאבחון ולניהול הראשוני של דלקת מוח אוטואימונית - אבחון שגוי של דלקת מוח אוטואימונית במבוגרים - נוזל שדרה תקין לכאורה בדלקת מוח אוטואימונית